◆ 6月6日22时40分，张某义召开会议布置当班工作，其中安排掘进队到1153运输巷掘进工作面施工锚杆锚索、清理浮煤，并安排打钻队在巷道中部施工顺层瓦斯抽采钻孔。23时，张某义带领安全员蒋某军等人率先入井。

◆ 6月7日0时10分，张某义带、蒋某军到达1153运输巷掘进工作面，2人发现煤体松软，用便携式甲烷传感器检查瓦斯浓度，煤壁瓦斯浓度在0.7%至0.9%之间。0时30分，李某金等7人到达1153运输巷掘进工作面，张某义要求当班不能掘进，安排当班作业人员打锚索、锚杆支护顶板，清理底板浮煤，并要求综掘机司机要把综掘机后退到外面钻场的位置。张某义布置完工作后离开，李某金、郭某均、张某、龙某平4人分两组进行锚索锚杆施工作业，李某田、付某朝和杨某兵做辅助工作，安全员蒋某军和瓦检员刘某春在现场监督。

1.煤矿1153运输巷掘进工作面突出点位于向斜轴部的断层尖灭区，地应力大、瓦斯压力大、煤质变软，具备煤与瓦斯突出危险。

（二）原因分析

2.事故前有明显突出预兆。6月6日20点50左右，1153运输巷皮带机位置甲烷传感器超限报警（最高浓度超过5%）；21时30分左右，1153运输巷工作面掘进时，出现瓦斯动力现象，突出煤炭1吨多，瓦斯最高浓度超过10%。

4.综掘机清煤作业诱发突出。根据工业监控视频，事故发生时综掘机正处于清煤状态。经推算，本次煤与瓦斯突出事故突出煤岩量163吨，突出瓦斯量为11839m³。

2.蓄意造假，逃避监管。一是上传假数据。煤矿擅自修改甲烷传感器地址信息，上传的1153运输巷掘进工作面T1、T2、T4甲烷传感器数据实为避难硐室内的甲烷传感器数据；井下发生瓦斯超限后，人为挪动甲烷传感器，造成数据失真。二是煤矿部分入井作业人员未携带识别卡或携带不具备定位功能的识别卡，隐瞒真实入井人数。三是煤矿在安设的通信联络系统中外接线路，实际使用的2台调度电话不具备录音工作。

4.能力不足，管理混乱。一是安全管理能力不足。煤矿部分安全管理人员初始学历为初中、高中，未取得安全管理能力考核合格证，履职能力不足。二是煤矿安全管理人员未认真组织开展风险辨识和隐患排查治理，未及时发现并制止煤矿现场违章作业行为，习惯性“三违”情况突出。三是职工能力素质不足，安全意识淡薄。煤矿部分作业人员未经培训或未经考核合格即安排入井作业；井下现场作业人员不能有效识别和正确应对采掘过程出现的瓦斯异常和瓦斯突出动力现象，发生瓦斯动力现象、瓦斯超限后继续进行作业。

（二）沈阳研究院开展鉴定工作有差距

（三）地方监管责任落实不到位

2.镇雄县泼机片区能源管理所未督促平顶山煤矿严格按照突出矿井进行管理，未督促煤矿落实两个“四位一体”防突措施，开展煤矿领域“打非治违”不力，监管执法不到位，未及时查处煤矿安全监控系统造假、瓦斯超限作业等违法违规行为。

4.昭通市能源局督促镇雄县能源局履行煤矿安全监管职责有差距。

镇雄县人民政府未切实加强镇雄县煤矿安全生产监管工作的领导，未有效督促镇雄县能源局，挂联、包保领导认真履行煤矿安全监管职责。