为规范我省长期护理保险失能等级评估机构（以下简称评估机构）的定点管理工作，保障参保人员权益，提升评估服务质量，甘肃省医疗保障局依据国家相关规定，制定了《甘肃省长期护理保险失能等级评估机构定点管理实施细则（试行）》（甘医保发〔2025〕72号）。

一、制定背景

长期护理保险制度是应对人口老龄化的重要社会保障措施。失能等级评估是该制度的核心环节，评估结论直接关系到参保人的待遇享受，其客观、公正与专业至关重要。定点管理是规范服务供给、保障评估质量的关键手段。

国家已出台相关文件，对建立统一的评估机构定点管理制度提出明确要求。我省在推进试点过程中，需结合实际情况，细化国家政策，建立科学、透明、可操作的管理规则，引导培育合格的评估服务力量，确保评估工作规范有序开展。

本《实施细则》旨在将国家原则性规定转化为符合我省实际的具体管理要求，明确各方职责，规范从机构申请、确定、运行到监督管理的全流程，为全省评估工作的规范化运行提供制度保障。

二、主要内容

《实施细则》共五章二十八条，系统构建了评估机构定点管理的制度框架。

（一）总则

明确了《实施细则》的制定目的、依据、适用范围和基本原则。核心内容包括：

立法目的与依据：旨在规范定点管理，保障参保人权益，提升服务质量。主要依据国家相关指导意见和管理办法。

适用范围：适用于甘肃省行政区域内长期护理保险失能等级评估机构的定点管理工作。

基本原则：坚持“公平公正、规范透明、权责明晰、动态平衡”，强调以人民为中心，保障评估客观公正。

管理职责划分：明确了省医保局的政策制定和指导职责，省级经办机构的协议范本拟定职责。重点明确了统筹地区医疗保障行政部门的监督职责，以及统筹地区经办机构在确定定点、签订协议、依约管理等方面的具体执行职责。

（二）定点评估机构确定

详细规定了评估机构成为定点机构的条件、申请流程、审核程序和管理要求。

定点申请条件：设定了七项基本条件，涵盖机构资质、人员队伍、场所设备、信息系统、内部管理、独立性及法律法规要求。特别强调了评估员和评估专家的专业背景、工作经验、培训考核及职业道德。考虑到制度实施初期，允许暂时依托医疗机构等实施评估，并明确了逐步向独立评估机构过渡的方向。

受理与审核程序：规范了经办机构的受理时限及材料补正告知。明确了初步审核、综合审核及向同级行政部门备案的要求。规定了审核通过后的公示程序以及签订服务协议并备案的流程，要求经办机构向社会公布定点名单并动态更新。

不予受理情形：明确了不予受理定点申请的情形，包括提供虚假材料、因违法违规被解除协议未满规定年限、法定代表人等被列入失信名单等，设立了准入门槛的“负面清单”。

总量调控原则：要求统筹地区医保行政部门根据失能人员规模、行业发展、管理能力等因素，合理确定定点评估机构数量，实现服务供需平衡。

（三）定点评估机构运行管理

对定点评估机构在日常运营中应遵守的规范和履行的义务作出了规定。

基本义务：要求定点机构严格遵守政策规定和协议约定，加强内部建设，确保评估质量和结论准确。

内部制度建设：建立健全内部质量控制制度和内控机制，定期开展质量检查；建立人员管理制度，加强评估人员日常管理和行为规范，组织参加业务培训；建立评估档案管理制度，妥善留存归档各类记录，并在协议到期或终止前向经办机构移交完整档案；建立信息安全管理制度，明确责任，保护参保人隐私信息。

信息系统使用：要求使用全国统一的医保信息平台相关功能模块和业务编码，做好机构和人员编码信息的动态维护。

配合监督检查：要求配合医保经办机构的日常检查、抽审、考核等工作，接受行政部门的监督检查。

信息变更报告：对机构重大信息变更和一般信息变更的报告时限和要求作出规定，确保管理信息的及时性和准确性。

（四）监督管理

构建了对定点评估机构多层次、多维度的监督管理体系。

协议管理：要求经办机构在协议中明确定点机构的退出规则以及协议中止、解除等处理措施的情形和程序。

履约管理与协议处理：要求经办机构综合利用信息技术等手段进行履约管理，对违约行为按协议及时处理，并将重大处理情况向同级行政部门备案。

年度考核评价：要求经办机构组织对定点机构开展年度考核，考核结果与协议续签、费用支付等挂钩。

监督检查与违法处理：明确了经办机构通过实地检查、抽查、智能监控等方式进行监督。对违约行为按协议处理；对违法行为依法给予行政处罚；涉嫌犯罪的移送司法机关。

社会监督：鼓励通过满意度调查、第三方评价、社会监督员等方式加强社会监督，畅通投诉举报渠道。

（五）附则

明确了《实施细则》时效等相关内容。

三、重要意义

《实施细则》的出台，标志着甘肃省长期护理保险失能等级评估管理工作迈入了规范化、精细化的新阶段。它通过建立清晰的准入标准、规范的操作流程、严格的运行要求和健全的监督机制，有利于：

提升评估质量：通过设定专业的人员条件和内部管理要求，从源头保障评估工作的专业性和规范性。

保障基金安全：通过加强监督管理和违约处理，防范评估过程中的道德风险和基金支付风险。

维护公平公正：通过公开透明的申请、审核、公示程序和公平的竞争环境，保障各类符合条件的评估机构有机会参与服务供给，维护参保人获得客观公正评估的权利。

促进行业发展：通过明确的规则指引和动态平衡的总量调控，引导评估行业健康、有序发展，培育专业化的评估服务市场。

优化管理服务：通过细化医保行政部门和经办机构的职责，推动形成协同高效的管理格局，提升长期护理保险制度整体运行效能。

相关链接：《甘肃省长期护理保险失能等级评估机构定点管理实施细则（试行）》（甘医保发〔2025〕72号）