甘肃稀土万通汽车服务有限公司“8·31”

车辆伤害事故调查报告

2023年8月31日10时许，甘肃稀土万通汽车服务有限公司（简称万通公司）在甘肃稀土新材料股份有限公司（简称稀土公司）厂内进行装载作业过程中，劳务派遣人员宋占福（靖远县刘川镇罗庄村，56岁）违规进入装载机作业区域被撞倒。事故发生后，稀土公司及时向白银市第一人民医院稀土分院请求抢救，并随即向靖远县应急管理局、白银市应急管理局电话报告，稀土分院救护人员赶到现场，立即进行现场抢救，2023年8月31日10时20分左右，伤者经抢救无效死亡。

靖远县应急管理局接到稀土公司事故报告后，随即上报县委、县政府，县委、县政府主要领导高度重视，第一时间赶赴现场指导处理事故。县政府依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)的规定，成立了由县应急局、县公安局、县人社局、县总工会、三滩镇人民政府等有关部门组成的甘肃稀土万通汽车服务有限公司“8·31”车辆伤害事故联合调查组，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则对事故进行调查处理，经现场勘查、查阅资料和调查取证，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理意见和建议，并针对事故暴露出的问题，提出了防范措施和建议。现将有关情况报告如下:

一、事故概况

（一）事故相关单位基本情况：

1.甘肃稀土万通汽车服务有限公司：企业法人：张宏祥。公司地点：甘肃省白银市靖远县吴家川稀土新村，经营范围：道路货物运输（不含危险货物）；道路旅客运输经营；建设工程施工（除核电站建设经营、民用机场建设）。

2.甘肃稀土新材料股份有限公司：企业法人：刘培勋。公司地点：甘肃省白银市靖远县吴家川稀土新村，经营范围：危险化学品生产；检验检测服务；发电业务、输电业务、供（配）电业务；消毒剂生产（不含危险化学品）；餐饮服务；道路危险货物运输；道路货物运输（不含危险货物）；肥料生产；住宿服务；建设工程施工；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；电气安装服务。

3.甘肃金桥劳务股份有限公司：企业法人：丁永高。公司地点：甘肃省白银市白银区北京路461-10幢（26）1幢6-05，经营范围：劳务派遣、劳务输出、职业介绍、劳动保障事务代理、劳动政策法规咨询、职业信息服务；保洁服务；物业服务；劳务外包，职业指导服务，职业能力测评服务，用人单位人力资源管理咨询服务。

（二）事故发生时间：2023年8月31日10时左右。

（三）事故伤亡情况：死亡1人。死者宋占福（靖远县刘川镇罗庄村，56岁）。宋占福为甘肃金桥劳务股份有限公司派遣到甘肃稀土万通汽车服务有限公司劳务派遣人员，工作性质为装卸工。

（四）事故直接经济损失：100万元。

（五）其他说明事项：万通公司为稀土公司全资子公司，职工属稀土公司正式员工，截止9月份，全公司劳务派遣工201人（其中204车间41人、201车间22人、218车间2人、金属车间136人）。

二、事故经过、抢救过程及善后情况

（一）事故经过：2023年8月31日上午10:00左右,万通公司货运段司机狄随新驾驶柳工ZL5OC装载机在204车间四系统精矿解冻库进行稀土精矿卸车，当卸第四车时，在倒车操作退出四系统精矿解冻库大门过程中，撞倒违规进入装载机作业区域的宋占福(金桥劳务公司派遣员工)，装载机左后轮碾压通过宋占福上身部位，事故发生后装载机司机狄随新第一时间抢救伤员并拨打急救电话，同时向公司领导电话汇报。

（二）抢救过程：经白银市第一人民医院稀土分院医护人员现场抢救，10时25分左右救护人员确认宋占福已无生命体征。

（三）事故应急处置及善后处理情况：事故发生后，万通公司和稀土公司积极组织伤员抢救和家属的安抚工作，按照有关法律法规规定，在充分协商的基础上，经家属同意，妥善办理死者丧葬事宜，具体赔偿资金白银市社保局正在按程序进行办理，目前各项善后事宜已得到妥善处理。

三、事故的原因、类别及性质

（一）直接原因

1.通过现场勘查、询问现场相关人员，调查分析判断事故发生的直接原因是：劳务派遣人员宋占福自我安全意识淡薄，对施工现场车辆活动范围辨识不清，违规进入装载机作业区域，造成车辆伤害。

（二）间接原因

甘肃稀土万通汽车服务有限公司：1.安全培训教育不到位，尤其未针对性开展装载机等特殊车辆安全驾驶教育培训工作。

2.风险辨识不清，公司对于装载机作业的204车间存在的风险隐患辨识不清，相应的风险管控落实不到位，倒车作业现场缺少人员指挥。

甘肃稀土新材料股份有限公司：1.安全生产工作督促、检查不力，对子公司教育培训和安全监管工作落实不到位，对员工包括劳务派遣人员的三级安全教育采取抽查方式，未做到全员覆盖，员工三级安全教育针对性不强。

2.公司事故隐患排查治理不到位，车间库房安全警示标志缺失，事故发生前，公司未在有装载机作业等有较大危险因素的场所设置明显的安全警示标志和车辆限速标志。

（三）事故类别及性质

通过现场勘察、调查取证，综合分析，认定该起事故类别为车辆伤害事故，事故性质为生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）宋占福，靖远县刘川镇罗庄村，56岁，为甘肃金桥劳务股份有限公司派遣到甘肃稀土万通汽车服务有限公司劳务派遣人员，自我安全意识淡薄，对施工现场安全风险隐患辨识不足，盲目冒险作业，违规进入机动车作业区，造成车辆伤害。对于本次事故负直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）甘肃稀土万通汽车服务有限公司，对本次事故负有主要责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”的规定，建议对甘肃稀土万通汽车服务有限公司处以31万元人民币罚款。

（三）甘肃稀土新材料股份有限公司，对子公司职工安全教育培训、隐患排查等工作监管落实不力，对本次事故负有重要责任，建议由应急管理部门对相关负责人进行约谈。

（四）甘肃稀土万通汽车服务有限公司企业总经理王海生，未认真履行安全生产管理职责，安全教育培训及隐患排查工作落实不力，对本次事故发生负有主要领导责任，依据《安全生产法》第九十五条第一项规定，建议由应急管理部门处上一年年收入百分之四十的罚款。

五、事故防范措施建议

（一）甘肃稀土万通汽车服务有限公司

1、在执行装、卸车过程中对工作现场必须设置安全工作区并实行警戒带隔离措施，禁止无关车辆及人员进入机动车辆作业隔离区，对现场环境掌握清楚后才可开始作业。

2、对厂区所有机动车进行安全隐患大排查，对不符合安全要求的车辆立即叫停，对检查出的安全隐患现场予以排除，对检查出的技术性能问题立即予以维修处理恢复。

3、立即召开安全警示教育大会，通报“8.31”事故，用身边案例警示教育全体职工，深刻汲取案例教训，总结自身的不足和短板，立行立改，牢记安全警语，时刻把安全放在心上，确保生产经营安全有序进行。

4、强化安全培训，切实提高职工安全意识，集中对安全生产法、安全操作规程、设备操作规程、风险辨识、特种车辆典型事故案例进行集中培训，提高驾驶员的安全意识和风险辨识能力。

5、完善基础管理，细化责任分工，加大考核力度，进一步分解压实责任，完善考核，强化安全交底和现场巡查力度，发现问题及时处理，对违章违规行为进行严肃考核问责。

（二）甘肃稀土新材料股份有限公司，要深刻汲取事故教训，加强安全生产法律法规学习，全面落实企业安全生产主体责任，要进一步加强对子公司安全教育培训、隐患排查工作的安全监管，特别加强对于特殊作业的安全管理工作。要按照“四不放过”的原则，举一反三，在公司及子公司认真开展全员安全生产警示教育，严格落实安全生产岗位责任制，要进一步加强工作检查力度、强度，对检查发现的问题和隐患要立即督促整改，避免类似事故再次发生。

（三）县应急管理局要结合靖远县工贸行业重大事故隐患专项排查整治2023年行动实施方案，配合白银市应急管理局，进一步加大执法力度，督促各企业严格落实安全生产主体责任，依法依规配备管理人员，加强各不同岗位人员的安全教育培训，认真做好全县企业安全监管工作，全面摸清并动态掌握全县工贸行业重大事故隐患底数，聚焦《工贸企业重大事故隐患判定标准》明确的64项重大事故隐患精准严格执法，坚持隐患排查整治标准化、规范化，集中治理一批重大事故隐患，严惩一批违法违规行为，惩戒一批严重失信企业，问责曝光一批责任不落实、行动不力的单位和个人，推动企业主要负责人履行法定职责，全面排查治理重大事故隐患，有效防范和减少一般事故，确保全县工贸行业安全生产形势稳定向好。

附件

甘肃稀土万通汽车服务有限公司“8·31”

车辆伤害事故调查组成员名单

组  长：黄育洲  县应急管理局局长

副组长：李万栋  县应急管理局副局长

成  员：赵云鹄  县安全生产监督监察执法大队队长

金  川  县公安局刑侦大队民警

黑生旺  三滩镇人民政府副镇长

高正毅  县应急管理局安全生产综合监管股股长

卢长峰  县人社局社会保险股股长

胡进磊  县应急管理局干部

张玉虎  县工会干部