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靖远盛通商贸有限责任公司“10.5”窒息死亡事故调查报告
索引号 GSDC15018-2019-018 生成日期 2019-12-13
信息名称 靖远盛通商贸有限责任公司“10.5”窒息死亡事故调查报告 发布机构 靖远县政府信息中心
内容概述 关键词

2019年10月5日16时30分,靖远盛通商贸有限责任公司在组织清理粉煤灰库内结块过程中发生粉煤灰滑落事故,导致现场2名作业人员被掩埋窒息死亡。

事故发生后,县委、县政府值班领导立即带领相关部门人员赶往事故一线进行安抚死者家属等工作。次日,依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定,县政府成立了由县应急管理局、县公安局、县人社局、县总工会抽调人员组成的靖远盛通商贸有限责任公司“10.5”窒息死亡事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请检察院派员参加,事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,经现场勘查、查阅资料和谈话取证,查清了事故发生的经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理意见,并针对事故暴露出的问题,提出了防范措施和建议。现将有关情况报告如下:

一、事故概况

(一)事故单位

靖远盛通商贸有限责任公司,统一社会信用代码:91620421686089598D,注册公司所在地址:靖远县东湾镇银三角开发区。成立于2009年5月22日,注册资本300万元,法定代表人,欧秀娣。营业执照经营范围:建筑材料(不含木材)、化工产品(不含危险化学品)、矿产品、机电产品(不含小汽车)批发零售;道路普通货物运输(凭有效期许可经营)。

(二)其他相关情况

靖远盛通商贸有限责任公司粉煤灰库(位于靖远电厂粉煤灰坝边缘)于2013年建成投入使用,该库专门用于储存燃煤电厂排出的固体废物粉煤灰,待到旺季将储存的粉煤灰出售到周边地区的水泥厂、商砼站作为掺合料使用。该灰库设计配备全封闭、自动化给料设施。2019年4月份,因灰库顶棚塌陷,有雨水渗入库内,导致粉煤灰受潮结块,不能完全自动给料。由于近期粉煤灰市场行情较好,靖远盛通商贸有限责任公司组织员工抢在旺季出售粉煤灰,公司负责人欧秀娣亲自带领工人,在灰库内进行机械铲装和人工作业疏通料口。

(三)事故发生时间:2019年10月5日16时30分。

)事故伤亡情况:死亡2人。死者欧秀娣,女,汉族,现年51岁,居住地:白银区长通路33号1单元9室 ,身份证号:622102196810121262。死者展禛,男,汉族,现年57岁,居住地:靖远县东湾镇红柳村四社66号,身份证号:620421196206193618。

)事故直接经济损失:150万元。

二、事故经过、抢救过程及善后情况

(一)事故经过:2019年10月5日16时30分许,靖远盛通商贸有限责任公司法定代表人欧秀娣带领公司员工展禛、杨东发、任继勇、尚立太等4人到公司粉煤灰库内清除结块,防止因结块堵塞出料口影响出料。因铲车不能到达库内出料口作业,由欧秀娣带领展禛、杨东发、任继勇等4人用铁锹、洋镐等工具将出料口附近的结块人工敲击破碎,尚立太负责驾驶铲车将人工破碎不了的大结块清运出灰库。正在作业时,粉煤灰灰体突然大面积下滑将欧秀娣、展禛、杨东发、任继勇4人掩埋,其中任继勇、杨东发被掩埋较浅,欧秀娣和展禛被掩埋较深。

(二)抢救过程:事故发生后靖远盛通商贸有限责任公司方面立即组织员工参与救援,将任继勇、杨东发从被埋的粉煤灰中救出,同时立即拨打119和120应急救援电话。消防救援大队到达现场后经过约1小时搜寻救援,将另外被埋两人欧秀娣、展禛分别找到,两人经平川区人民医院和白银市中心医院抢救无效于2019年10月5日18时死亡。

(三)事故应急处置及善后处理情况:县应急管理局于当日19时接到知情人电话报告。接到报告后,县应急管理局负责人立即组织相关工作人员赶赴现场,妥善保护事故现场和相关证据,了解事发原因,协调处理善后事宜。县公安局、东湾镇政府、银三角中小工业园有关负责人也立即赶赴现场进行核实,并了解事发原因,协调处理善后事宜,妥善保护事故现场和相关证据。同时,县应急管理局上报县委、县政府和市应急管理局,县政府成立了事故调查组,就该事故进行调查取证和善后处理相关工作。

事故发生后,靖远盛通商贸有限责任公司方面积极进行事故善后处理和家属的安抚工作,在充分协商的基础上,按照有关法律法规及时与遇难者家属签订了赔偿协议,支付展禛家属死亡赔偿金60万元,善后事宜已得到妥善处理。

三、事故的原因、类别及性质

(一)直接原因

靖远盛通商贸有限责任公司在粉煤灰库内现场作业时,未制定安全作业方案,未采取有效安全防护措施,公司法定代表人欧秀娣违章指挥并带领员工展禛、杨东发、任继勇违章冒险作业,在用铁锹、洋镐等工具将出料口附近的结块人工破碎过程中,上方灰体大面积流动下滑,致使现场作业人员被粉煤灰掩埋,造成事故的发生。

(二)间接原因

1.靖远盛通商贸有限责任公司日常安全管理不规范,安全管理机构和安全管理制度不健全,应急演练和安全培训教育流于形式,缺乏安全知识。

2.欧秀娣作为靖远盛通商贸有限责任公司主要负责人未履行法定安全生产工作职责,自我安全意识淡薄。

(三)事故类别及性质

通过现场勘察、调查取证,综合分析,调查组认定,这是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)欧秀娣,靖远盛通商贸有限责任公司法定代表人,对事故的发生负有主要责任,涉嫌重大责任事故罪,鉴于其已在事故中死亡,建议免于追究责任。

(二)靖远盛通商贸有限责任公司,安全生产主体责任不落实,未有效组织员工进行应急演练和安全培训教育,未及时排查生产安全事故隐患。对此次事故的发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一项“发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定,建议由县应急管理局对靖远盛通商贸有限责任公司给予罚款人民币20万元的行政处罚。

(三)东湾镇人民政府,对辖区内小微企业监管缺乏有效手段,建议县政府在全县范围内进行通报批评。

五、事故防范和整改措施建议

(一)靖远盛通商贸有限责任公司要深刻汲取事故教训,加强安全生产法律法规学习,全面落实企业安全生产主体责任,完善内部管理制度,强化职工安全教育培训工作,及时排查生产安全事故隐患,坚决杜绝违章指挥、违章操作和违反劳动纪律的行为;特别是对于高风险作业人员,要配齐劳动防护用品,落实安全防护和监护措施,设置安全警示标志,严禁无防护监护措施进行作业,确保重点环节和重点部位的作业安全。

(二)东湾镇人民政府要举一反三,按照属地管理和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管理安全”要求,做好小微企业安全生产监督管理工作,指导督促相关企业贯彻执行安全生产法律法规,加强安全管理,落实安全防范措施,避免类似事故再次发生。

(三)靖远县应急管理局要深刻汲取教训,督促乡镇人民政府加强对小微企业安全监管的督促指导,确保安全生产责任落到实处,避免类似事故再次发生。


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