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白银嘉鑫陶瓷有限责任公司“3.4”机械伤害事故报告
索引号 GSDC15018-2019-016 生成日期 2019-11-12
信息名称 白银嘉鑫陶瓷有限责任公司“3.4”机械伤害事故报告 发布机构 靖远县政府信息中心
内容概述 关键词

 

2019年3月4日10时30分,白银嘉鑫陶瓷有限责任公司在更换煤气炉设备时发生一起机械伤害事故,造成一名施工人员严重受伤,经白银市中心医院和中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院先后抢救治疗,因伤势过重,于3月17日22时20分医治无效死亡。

接到事故报告后,县委、县政府主要领导高度重视,依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)的规定,县政府成立了由县应急管理局、县公安局、县市场监管局、县人社局、县总工会、县纪委监委抽调人员组成的白银嘉鑫陶瓷有限责任公司“3.4”机械伤害事故联合调查组,事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,经现场勘查、查阅资料和调查取证,查清了事故发生的经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理意见和建议,并针对事故暴露出的问题,提出了防范措施和建议。现将有关情况报告如下:

一、事故概况

   (一)事故相关单位

1、白银嘉鑫陶瓷有限责任公司,法定代表人:张茂龙。统一社会信用代码:91620421070404207K,注册地址为靖远县东湾镇工业园区北区。成立于2013年6月17日,经营范围为:内外墙砖、地板砖、各种陶瓷生产及销售。

2、淄博太沣环保工程有限公司,法定代表人:乔绪太。统一社会信用代码:91370303698053234Y,注册地址为山东省淄博市高新区高科技创业园B座5楼519室。成立于2009年11月25日,经营范围:环保设备、煤气炉、生物质气化设备、脱硫脱硝设,破碎设备、高低压电器成套设备、自动化控制系统、电缆桥架、水处理设备、节能换热器、液压设备的组装、销售、安装。

3、山东益通安装有限公司,法定代表人:雷印智。统一社会信用代码:91370983166602749W,注册地址为:山东省肥城市孙伯大街34号。成立于2015年1月4日,经营范围:机电工程,石油化工设备安装改造维修,锅炉安装改造维修(1级),管道工程,压力管道,建筑工程施工,土石方工程,建筑幕墙工程,防水防腐保温工程,电力工程,电力设施承装,消防设施工程,电子与智能化工程。

4、郝广瑞施工队,无法人资格,无安装施工资质,临时承接工程施工。

(二)其他相关情况

2019年2月15日,白银嘉鑫陶瓷有限公司与淄博太沣环保工程有限公司签订煤气炉炉体拆除、安装合同,淄博太沣环保工程有限公司又将该项工程与挂靠在山东益通安装有限公司名下的郝广瑞施工队签订了《白银嘉鑫更换煤气炉炉体安装合同》,郝广瑞施工队向山东益通安装有限公司上交管理费,郝广瑞负责人员组织和施工安装,2019年2月22日开始施工安装。

(三)事故发生时间:2019年3月4日10时30分。

(四)事故伤亡情况:死亡1人。者王会禄,男,汉族,现年42岁,身份证号:370922197711040539。居住地:山东省肥城市老城镇杨庄村215号。

(五)事故直接经济损失:131万元。

二、事故经过、抢救过程及善后情况

(一)事故经过:2019年3月4日10时许,挂靠山东益通安装有限公司的郝广瑞施工队7名工人(陈文民、刘士祥、李宗银、张钦水、李崇友、孟现庆、王会禄)在白银嘉鑫陶瓷有限公司进行煤气炉设备更换安装作业,王会禄和孟现庆在煤气炉内部安装煤气炉炉栅底座(其余人员在外围作业),王会禄站在炉栅斜面切割加固件的过程中,因吊炉栅的一根钢丝绳断裂,王会禄从炉栅斜面上掉下来,左胳膊和左腿夹在了炉栅底座和转盘缝隙间。

(二)抢救过程:事故发生后,白银嘉鑫陶瓷有限责任公司现场安全负责人组织现场施工人员将伤者王会禄从炉体中拖出来,立即联系好白银市中心医院并派公司车辆送往医院进行救治,后经医院和伤者工友协商转往中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院进一步进行救治,经医治无效于3月17日22时20分死亡。

(三)事故应急处置及善后处理情况:事故发生后,白银嘉鑫陶瓷有限责任公司和现场施工人员立即组织抢救并联系医院进行医治,施工负责人郝广瑞积极配合医院对伤者进行治疗,于3月8日将事故情况报告县应急管理局和相关部门。

接到报告后,县应急管理局负责人组织相关工作人员立即赶赴现场,妥善保护事故现场和相关证据,了解事发原因,协调处理善后事宜。同时上报县委、县政府和市应急管理局,县政府成立了事故调查组,就该事故进行调查取证和善后处理相关工作。

事故发生后,白银嘉鑫陶瓷有限责任公司、山东益通安装有限公司以及施工负责人郝广瑞积极配合事故调查组调查取证和事故善后处理及家属的安抚工作,在充分协商的基础上,按照有关法律法规规定,及时与死者家属签订了赔偿协议,支付了赔偿金,善后事宜已得到妥善处理

三、事故的原因、类别及性质

   (一)直接原因

    施工队在未制定安全施工方案和未采取安全防护措施的情况下,施工人员王会禄自我安全意识淡薄,盲目冒险作业,在炉栅斜面切割加固件的过程中,因吊炉栅的一根钢丝绳断裂,王会禄从炉栅斜面上掉下来,左胳膊和左腿夹在了炉栅底座和转盘缝隙间,造成事故的发生。

   (二)间接原因

1、白银嘉鑫陶瓷有限责任公司在与淄博太沣环保工程有限公司签订煤气炉炉体拆除、安装合同时未签订专门的安全生产管理协议,未约定各自的安全生产管理职责,未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理定期进行安全检查,以包管,一包了之,未履行发包单位安全生产主体责任。

2、淄博太沣环保工程有限公司对郝广瑞施工队安装资质和条件审查不严格,对外包工程施工单位疏于安全管理,未按照要求签订专门的安全管理协议,明确各方的安全管理职责,委派的施工技术人员未按要求履职尽责,致使现场安全管理混乱,安全监管责任不落实,现场作业人员盲目冒险作业。

3、山东益通安装有限公司对挂靠的郝广瑞施工队未进行技术指导和人员培训教育,挂名收费,疏于安全管理,致使现场安全管理混乱。郝广瑞施工队未制定安全施工方案和未采取安全防护措施,施工人员安全意识淡薄,盲目冒险作业。

(三)事故类别及性质

通过现场勘察、调查取证,综合分析,认定该起事故类别为机械伤害事故,事故性质为生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)王会禄,男,郝广瑞施工队员工,自我安全意识淡薄,盲目冒险作业,对事故的发生负有直接责任,鉴于其已在事故中死亡,不予追究责任。

(二)张茂龙,白银嘉鑫陶瓷有限公司法定代表人、总经理。未认真履行安全生产管理职责,未有效地督促和检查本公司的安全生产工作,未及时发现和消除生产安全事故隐患,对本次事故的发生负有责任。依据《安全生产法》第九十二条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款”和生产安全事故罚款处罚规定(试行)第十八条第一项“事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责,导致事故发生的,依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入30%的罚款”的规定,建议由县应急管理局处以张茂龙上一年年收入30%的罚款

(三)雷印智,山东益通安装有限公司法定代表人,总经理。未认真履行安全生产管理职责,对本单位安全管理不严格,允许不具备相应安装资格或者技能的施工队挂靠本单位资质承接工程,对挂靠施工单位安全管理缺失,对本次事故的发生负有责任。依据《安全生产法》第九十二条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款”的规定,建议由县应急管理局处以雷印智上一年年收入30%的罚款

)淄博太沣环保工程有限公司,未严把资质条件审查关,与挂靠山东益通安装有限公司资质的个人(郝广瑞)签订煤气炉安装合同,对施工队伍安全管理不到位,对本次事故负有重要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一项“发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款”和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十四条第一款“事故发生单位对造成3人以下死亡,或者3人以上10人以下重伤(包括急性工业中毒,下同),或者300万元以上1000万元以下直接经济损失的一般事故负有责任的,处20万元以上50万元以下的罚款。”的规定对淄博太沣环保工程有限公司处以20万元罚款。

五、事故防范措施建议

(一)淄博太沣环保工程有限公司、山东益通安装有限公司要深刻汲取事故教训,加强安全生产法律法规学习,全面落实企业安全生产主体责任,建立完善外包工程安全管理制度,严把承包单位资质条件审查关,定期对承包单位的安全生产条件情况进行监督检查。强化职工安全教育培训工作,及时排查生产安全事故隐患,坚决杜绝违章指挥、违章操作和违反劳动纪律的行为;特别加强对于特殊作业安全管理,要配齐劳动防护用品,落实安全防护和监护措施,设置安全警示标志,严禁无防护监护措施进行作业,确保重点环节和重点部位的作业安全

(二)白银嘉鑫陶瓷有限责任公司要深刻吸取此次事故的惨痛教训,按照“四不放过”的原则,在公司内认真开展全员安全生产警示教育活动,严格落实安全生产岗位责任制,切实加强安全生产基层基础管理工作。要严格落实对工程外包单位的管理制度,加大巡检力度;要配合做好外包单位施工所需的必要条件,加强隐患排查和安全教育、安全防护设备设施的配备以及安全警示标志的设置

(三)建议县市场监管部门要加强对特种设备使用单位的安全监管,按照“五落实五到位”的要求,督促相关单位落实安全生产主体责任和安全防范措施,严防类似事故发生。

 

附件:白银嘉鑫陶瓷有限责任公司

“3.4”机械伤害事故调查组成员名单

白银嘉鑫陶瓷有限责任公司“3.4”机械伤害事故调查组成员名单

 

    刘万恒  县应急管理局局长

    李万栋  县应急管理局副局长

      路新福  县市场监管局党组成员、主任科员

温朝义  县人社局副局长

魏尚河  县纪委副科级纪检监察员

赵云鹄  安全生产监督监察大队队长

   县公安局治安大队民警

石振东  县应急管理局法制股股长

杨德刚  县安监局综合股股长

张玉虎  县总工会干部

   县安监局干部


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